CTC检测在肝癌临床诊疗中的应用

（1）CTC检测辅助肝癌早期诊断

• CTC检测在肝癌早期诊断中具有重要意义，传统的影像学检查只能检测出直径大于1 cm的肿瘤，而利用外周血中CTC检测的方法，肿瘤在只有1 mm左右时便可检出。

12. 

• 肝癌临床分期Ⅰ期患者，可检测到CTC，CTC可能成为早期肝癌的重要手段之一。

Xu W, et al. Isolation of circulating tumor cells in patients with hepatocellular carcinoma using a novel cell separation strategy. Clinical Cancer Research, 2011, 17(11): 3783-3793.

 

 

（2）CTC检测辅助肝癌预后评估

 

• CTC数量≥1患者的中位生存期为7.5个月，而CTC 数量<1 患者的中位生存期> 34个月（p <0.001）。

Ogle LF, Orr JG, et al. Imagestream detection and characterisation of circulating tumour cells - A liquid biopsy for hepatocellular carcinoma?. J Hepatol. 2016 Aug;65(2):305-13. 

 

• Schulze等对HCC患者进行生存分析，CTC阳性患者平均为460天，而阴性者为746天，CTC阳性患者总生存期显著缩短。（cutoff CTC≥1总生存期较CTC<1的肝癌患者短）

 

Schulze K，Gaseh C，et al．Presence of EpCAM-positive circulating tumor cells as biomarker for systemic disease strongly correlatesto survival in patients with hepatocellular carcinoma. Int J Cancer，2013，133(9)：2165-2171

 

• Vona等对44例无转移的原发性肝癌患者（primary liver cancer，PLC）进行了一年的随访，其中23例检出CTC和微栓子，其阳性率与肿瘤的扩散(P=0.0001)和门静脉癌栓的发生(P=0.006)呈显著相关性，其数量与总生存期长短显著相关（cutoff CTC>4总生存期较CTC≤4的肝癌患者短）。

Vona G, Estepa L, et al. Impact of cytomorphological detection of circulating tumor cells in patients with liver cancer. Hepatology. 2004 Mar;39(3):792-7.

 

 

（3）CTC检测辅助肝癌疗效评估

 

• 157例接受了根治性切除术肝癌患者，76例接受了经导管动脉化疗栓塞术（TACE），66例接受了放射治疗。
• 治疗前的CTC水平显示HCC患者接受手术切除、TACE和放疗后的预后意义（均P <0.050）。大多数患者在治疗后显示出反映肿瘤反应的CTC水平降低。相反，CTC水平增加的患者在治疗后显示疾病进展。
• CTC检测可以用于肝癌辅助诊断，治疗反应评估，便于临床早期决策，以定制最有效的抗肿瘤策略。

Guo W, Yang XR, et al. Clinical significance of EpCAM mRNA-positive circulating tumor cells in hepatocellular carcinoma by an optimized negative enrichment and qRT-PCR-based platform. Clin Cancer Res. 2014 Sep 15;20(18):4794-805 

 

 

（4）CTC检测辅助肝癌复发监测

 

• 49名即将接受肝癌根治性切除术的患者被招募进入该研究。
• CTC细胞数量与术后HCC复发的预后因素显著相关：CTC≥2（P = 0.001）。
• CTC水平升高与HCC的早期复发相关，表明临床结果差。

Zhou Y, Wang B, et al. Association of preoperative EpCAM Circulating Tumor Cells and peripheral Treg cell levels with early recurrence of hepatocellular carcinoma following radical hepatic resection. BMC Cancer. 2016 Jul 20;16:506. 

 

• 123名患者术前CTC≥2的患者发生肿瘤复发早于CTC<2 的患者（P <0.001）。术前CTC≥2是肝癌术后复发的独立预后因素（P <0.001）。患者术后随访发现，术前CTC>2个的患者比CTC<2个的复发率显著升高(87.5％VS 15.5％)。
• 术前CTC≥2是手术后HCC患者肿瘤复发的新预测因子，特别是在AFP水平≤400ng/mL或更低的低肿瘤患者亚组中复发风险。CTC可作为监测治疗反应和HCC复发治疗靶点的实时参数。

Sun Y F, et al. Circulating stem cell-like epithelial cell adhesion molecule-positive tumor cells indicate poor prognosis of hepatocellular carcinoma after curative resection. Hepatology, 2013, 57(4): 1458-1468.

 

 

 

（5）CTC检测在肝移植中的临床应用

 

• 因原发性肝癌行肝移植的42例受者为对象，肝移植前影像学检查均未见肿瘤肝外转移灶，移植后均经病理检查明确原发病的诊断
• 单因素分析显示，CTC数量(P=0.007)与肝癌早期复发有关。Cox风险比例模型显示，CTC数量可以作为肝癌患者肝移植后预测肿瘤复发时间的独立预后因素，CTC≥1个者的复发时间明显早于CTC阴性者(P<0.05)。
• 肝癌患者肝移植前外周血中检出CTC者，其肝移植后早期易肿瘤复发；CTC可以作为判断肝癌患者肝移植后肿瘤复发时间的独立指标。

冯锦城，杨博等. 肝癌患者外周血中循环肿瘤细胞数量与肝移植后肿瘤早期复发的相关性研究. 中华器官移植杂志, 2016 ,37(2):76-80

肝细胞肝癌循环肿瘤细胞在肝移植中的应用前景

• 完善肝癌肝移植标准

目前肝癌肝移植标准以米兰标准为代表，侧重于肿瘤的影像学表现，难以反映出肿瘤的生物侵袭性特征，一部分高侵袭性HCC 患者可能仅仅因为发现及时而达到肝移植标准。HCC CTC与肝癌切除术后生存的显著相关性已经得到证实，而部分肿瘤直径小于2cm 的早期HCC 患者中也能够检测出CTC，说明CTC 可能是独立于肿瘤数目、大小、血管侵犯等目前肝癌肝移植指征之外的危险因素。

• 肝移植术后靶向治疗策略

Toso等提出针对CTC 的预防肝移植术后HCC 复发的５ 步策略，分别为：（１）选择术前低水平HCC-CTC的肝移植受者；（２）减少术中对受者肝脏的移动，降低CTC 被挤压入血的风险；（３）减轻缺血再灌注损伤，控制CTC 在移植肝定植的微环境；（４）术后应用抗肿瘤药物杀灭或控制CTC 和微小癌灶；（５）术后选用有利于HCC 免疫清除的个体化免疫抑制方案。

这５ 步策略实际上是对现有HCC 肝移植治疗措施的整合，HCC-CTC 靶向治疗的另一个方向是通过CTC 的检测验证抗HCC 药物或治疗方案的有效性。

 

Toso C, Mentha G, Majno P. Liver transplantation for hepatocellular carcinoma: five steps to prevent recurrence[J]. Am J Transplant, 2011, 11(10): 2031-2035.

 

 

 

（6）术前外周CTC检测预测原发性肝细胞肝癌微血管侵犯MVI

 

表1 肝癌发生MVI的单因素分析结果

 

表2  CTC、AFP、DCP、肿瘤直径预测肝癌发生MVI的敏感性、特异性及AUC

 

收集首次手术切除治疗的HCC患者108例，术前未行抗肿瘤治疗；术前取外周静脉血检测CTC，术中取病理HE染色判断是否发生MVI；收集患者临床资料，进行发生MVI的单因素及多因素分析，以受试者工作曲线(ROC)判断各独立因素术前预测肝癌MVI的价值。

• 108例肝癌患者术前外周血检出CTC 51例，术后病理证实发生MVI 44例，且发生MVI者外周血检CTC阳性检出率高于未发生MVI者(P<0.05)。多因素分析显示，CTC阳性(P=0.004) 是MVI发生的独立危险因素。ROC分析显示，CTC阳性的曲线下面积及灵敏性、特异性均高于其他3种危险因素。
• HCC患者术前外周血CTC检测能较好地预测MVI的发生，可为后续个体化治疗提供参考。

 

汪宇, 施乐华等. 术前外周血循环肿瘤细胞检测对原发性肝细胞肝癌微血管侵犯的预测价值. 山东医药. 2017.57(18):33-35

 

 

（7）CTC检测辅助原发性肝癌根治术后替吉奥治疗疗效

 

• 原发性肝癌（PHC）术后CTC 阳性的患者56例。纳入标准：（1）PHC 根治性手术后1 个月行CTC检查阳性，影像学检查均未发现可疑病灶；（2）经病理确诊为肝细胞癌；（3）无门静脉主干、下腔静脉、肝静脉癌栓，排除肝外转移；（4）手术标本切缘距肿瘤＞1 cm，术中肿瘤无破溃；（5）Karofsky 评分≥70 分，血液指标满足化疗要求。排除标准：（1）出现严重化疗药物毒副反应（Ⅲ度和Ⅳ度）；（2）3 个月内不愿意继续接受此项研究者。将所有患者随机分为治疗组和对照组，每组28 例。
• 效果评估：治疗完毕后开始检测CTC 指标，并每3月对肿瘤复查1次（肿瘤标志物、肝脏影像学检查、血常规、肝功能、CTC）。随访时间18个月，以肝脏增强CT或增强MRI发现肝脏复发病灶评定为肝癌复发。观察治疗后CTC数目变化、毒副作用、无瘤存活时间（术后到影像学发现肝癌复发之间的时间）临床指标。
• 治疗组在治疗后1 个月CTC 数目较治疗前明显降低（P＜0.000 1）。对照组随着时间推移，CTC数目较前明显增多。治疗组无瘤存活时间较对照组明显延长（P＝0.0216），疾病进展时间治疗组与对照组比较差异有统计学意义。

 

王春梅，刘 亚等. 替吉奥治疗原发性肝癌根治术后循环肿瘤细胞阳性患者的效果观察. 临床肝胆病杂志, 2018(3)：513-516
 

 

 

（8）CTC与甲胎蛋白（AFP）联合检测诊断原发性肝癌

 

表 1  两组患者血液中AFP、CTC检测结果比较

表2  AFP、CTC单独及联合检测诊断肝癌的效率注：与良性肝病组比较，^a P＜0.05；^b P＜0.01

注：^a与单独AFP或CTC检测比较，P＜0.05

图  CTC与AFP诊断肝癌的受试者工作特征曲线（ROC）

• 同种异体肝移植术的患者69例。所有患者术前抽血检测AFP，进行外周血CTC检测，并进行统计学分析。
• 肝癌组患者(n=42)血液CTC和AFP水平明显高于良性肝病组(n=27)，差异均有统计学意义(P<0.05)。就单个肿瘤标志物而言，CTC的敏感度、特异度和准确度分别为69.0％、92.6％和78.3％，均高于AFP。AFP和CTC的受试者工作特征(ROC)曲线下面积分别为0.780和0.814。CTC和AFP联合检测其敏感度为83.3％，准确度为82.6％，均显著高于单项检测(P<0.05)。此外，在AFP<400ug/L的肝癌患者中，CTC阳性率为61.3％。
• CTC对肝癌的诊断效能优于AFP，联合检测CTC和AFP可提高肝癌的诊断敏感性。CTC对AFP<400ug/L的肝癌患者有一定的诊断价值，CTC检测可提高AFP阴性肝癌患者的诊断率。

冯锦城，陈知水等. 循环肿瘤细胞与甲胎蛋白联合检测诊断原发性肝癌. 中华肝胆外科杂志, 2016 , 22(7):450-453